Farmacovigilancia Activa - DRV Distribuciones

Formato de Farmacovigilancia Activa

Nombres y Apellidos

Diagnóstico principal

Sexo

Peso

Fecha de Nacimiento

Edad

Nombres

Apellidos

Teléfono / Celular

Edad

País

Provincia

Nombre Comercial (Ejemplo: Mulcerol 40mg Tableta de Libveración Retardada)

Lugar de Adquisición

Lote

Frecuencia

Fecha Inicial de Administración

Fecha Final de Administración

Descripción del Evento Adverso

Fecha

Evolución del Paciente

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