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Formato de Notificación de Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos u Otros Productos Farmacéuticos por los Profesionales de la Salud
Datos del Paciente o Usuario
Seleccione
Masculino
Femenino
Reacciones Adversas Sospechadas
Seleccione la opción si la notificación corresponde a:
Seleccione
Reacción Adversa
Error de Medicación
Problema de Calidad
Otro (Especifique)
Seleccione la gravedad de la RAM:
Seleccione
Leve
Moderada
Grave
En caso de RAM Grave:
Seleccione
Muerte
Puso en grave riesgo la vida del paciente
Produjo o prolongó su hospitalización
Produjo discapacidad/incapacidad
Produjo anomalía congénita
En caso de elegir "Muerte":
Desenlace:
Seleccione
Recuperado
No Recuperado
Recuperado con Secuela
Mortal
Desconocido
Medicamento(s) u Otro(s) Producto(s) Farmacéutico(s) Sospechoso(s)
¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento u otro producto farmacéutico?
Seleccione
Sí
No
No Aplica
¿Desapareció la reacción adversa al disminuir la dosis?
Seleccione
Sí
No
No Aplica
¿Reapareció la reacción adversa al administrar nuevamente el medicamento u otro producto farmacéutico?
Seleccione
Sí
No
No Aplica
¿El paciente ha presentado anteriormente la reacción adversa al medicamento u otro producto farmacéutico?
Seleccione
Sí
No
No Aplica
¿El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa?
Seleccione
Sí
No
Especifique su respuesta:
En caso de sospecha de problemas de calidad indicar:
En caso de sospecha de problemas de calidad indicar:
Medicamento(s) u Otro(s) Producto(s) Farmacéutico(s) Concomitante(s) Utilizado(s) en los Últimos 3 Meses
Datos del Notificador
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